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4月6日新《医疗改革方案》正式出台，新医改方案也明确提出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，商业健康保险为一体的国家医疗保障体系，覆盖城乡居民多层次医疗。

商业医疗保险调研报告

4月6日新《医疗改革方案》正式出台，新医改方案也明确提出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体、商业健康保险为组成部分的覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”，“积极发展商业健康保险”。鼓励商业保险机构开发满足不同需求、简化理赔程序、方便群众、满足多样化健康需求的健康保险产品。鼓励企业和个人参加商业保险和各种形式的补充保险，解决基本医疗保险以外的需求。继续探索引导商业保险机构参与新型农村合作医疗等管理方式。

《意见》明确指出，商业医疗保险是社会保险的重要补充。一方面，商业医疗保险是对社会医疗保险无保障部分的补充保险，即补充基本医疗保险制度的个人自付部分和超顶线的医疗费用。根据国务院关于基本医疗费用支付率水平的规定，社会统筹部分职工的最高医疗保险一般在4万元左右，根据医疗费用的差额，需要自付20%-3%的费用，并没有解决需要住院治疗的重疾患者和慢性非传染性疾病(如心脑血管疾病、糖尿病)患者的问题。此外，对非基本医疗项目的检查、治疗和用药也有限制，如一些先进的治疗技术和药物，以及一些需要特殊治疗的疾病，需要员工自己付费。这就要求商业医疗保险要满足城镇职工高层次、特殊的医疗保障需求。

另一方面，商业医疗保险是对没有社会保险保障的人的补充保险。由于目前社会医疗保险的覆盖面有限，其保障对象仅包括城镇职工，而其他类型的城镇劳动群体如自由职业者及其家庭和子女、乡镇企业职工、学生以及长期在城市工作和经商的流动人口不包括在内。这也需要通过商业保险来解决这个群体的医疗保险。因此，我国必须加快商业医疗保险的发展，与社会医疗保险合作，尽快建立多层次的医疗保险体系，以满足不同人群的医疗保障需求。

鉴于新《医改方案》对未来医疗保障体系的描述，在仔细分析新《医改意见》的同时，存在三大不足：一是医疗保障体系建设过分强调政府的主导作用，市场作用被严重忽视；二是政府对医疗保障和公共卫生的财政投入严重缺乏相关信息，无法科学评估和预测医疗保障体系建设的成本和效率；第三，方案大部分内容只是原则性阐述，操作细节还欠缺。特别是基本医疗保险和非基本医疗保险的责任范围、保障程度、管理模式没有具体界定，不利于未来医疗保险市场的多元参与和公平竞争。

在国外，商业医疗保险已有100多年的历史。美国80%以上的人口享受商业医疗保险，德国8500万人享受这种保险。然而，在中国，商业医疗保险刚刚起步。与社会医疗保险相比，商业医疗保险在中国并不完全发达。目前，我国商业医疗保险仍存在一些突出问题，阻碍了商业医疗保险的健康发展。主要表现为：一是商业健康保险公司保险发展乏力，医疗保险险种少，保障方式单一，不能满足多层次社会的需求。特别是在我国目前的医疗市场上，由于医疗服务质量差、医疗资源浪费和医德风险，医疗费用急剧上升，使得健康保险公司不敢大力发展商业医疗保险；二是健康保险公司需要加强风险管理、条款设计、费率制定、业务监管等方面的高专业水平人才；第三，一些寿险公司在兼营健康险时，由于技术落后，人为地限制了医疗保险的发展。目前很多寿险公司推出的医疗保险都是附加险。要想投保医疗保险，必须花几倍甚至十倍的钱买一份养老保险作为主险，增加了被保险人的经济负担。

社会医疗保险和商业健康保险各有利弊。它们的特点决定了它们要化解保险市场的不同风险，服务不同的需求对象，提供不同层次的保障，从而改善整个社会的风险分配状况，最终实现资源的优化配置。

在新的医疗改革计划中，一项重要的总政策是强调政府主导和增加政府投入。由于医疗保险具有很强的公益性和外部性，政府的积极行为应该得到充分肯定。但是，我们必须看到，政府在医疗保障上的财政投入，是取之于民、用之于民的一种方式。全民医保绝不是免费医疗。政府实施“公共财政管理”的方式是化解当前政府面临的财政压力；第二，真正想解决民生问题是绝对正确的。但是在这么一个13亿多人口的大国，人能在短时间内获得利益吗？没人能预测。发达国家在构建医疗保障体系的过程中取得了一些经验，也有许多值得借鉴的教训。在实施完全依赖政府的全覆盖医疗保险的过程中，有两个“症结”必须引起我们足够的重视和思考。

首先，医疗保障的发展必须遵循福利刚性和财政支出可持续性的原则。所谓“福利刚性”，是指公民只能让自己的福利待遇上升而不能下降的心理预期。福利的这种“刚性”特征使得具有社会福利性质的医疗保障制度缺乏弹性。一般情况下，规模只能扩大不能缩小，项目只能增加不能减少，水平只能增加不能减少。时间已到

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今天，国民健康保险已经入不敷出，主管部门不得不两次提高保险费率。目前，mainland China政府预算收入仅占国内生产总值的15%左右，而在实行综合医疗保险制度的发达国家，政府收入占国内生产总值的比例一般在30-50%以上。由此可见，我国政府财政承担覆盖十几亿人的快速增长的医疗保险费用是相当具有挑战性的。

其次，医疗保障制度的构成本质上是医疗服务筹资模式的选择。从经济学的角度来看，由于其独特的不确定性、异质性、信息不对称和自然垄断性，诱导需求和道德风险普遍存在，容易导致医疗卫生资源的滥用。各国实践证明，以公共社会医疗保险或公共医疗作为医疗服务融资的主要模式，由于其潜在的“委托代理”规则，其运营效率普遍不高，在政府资源配置过程中容易造成所谓的“寻租现象”，即医疗服务提供者采取不正当手段从政府获取运营优势，从而获取超额利润。在我国现行行政体制框架下，如果政府对医疗融资的配置权力过大，除了上述两个弊端外，还容易导致跨部门利益、跨地区利益、地方利益和中央利益的竞争，导致市场发展的不平衡和不公平，最终损害广大公众的权益。

针对上述“大而全”的社会医疗保险模式可能出现的问题，我国在构建新型医疗保险制度时，应做到政府主导和市场引导并重，努力构建商业健康保险和社会医疗保险相辅相成、相互配合、共同发展的医疗保险模式。这种思路也应该在最近出台的新医改方案中明确。

随着医疗体制改革的实施，在逐步规范混乱的医疗市场的同时，商业健康保险应根据目前的医疗保险形势做好市场调研，把握不同地区、不同层次、不同人群的医疗保险产品市场需求，选择易于控制业务风险的模式，加强医疗保险的设计、开发和业务管理，逐步细化现有的综合医疗保险，不断丰富医疗保险的种类，满足不同层次医疗保险的需求。

我国城镇职工新型社会医疗保险制度的实施也需要商业医疗保险的补充。目前，我国商业医疗保险市场潜力巨大，需要及时加强健康保险产品的开发和推广，这对我国医疗保险行业的发展和完善将起到积极的推动作用。